兒童2019-nCoV病毒感染/肺炎的診斷與防治建議
發布日期:2020-01-29 19:44:01 來源:中華醫學會科普部 作者:執筆專家:方峰,趙東赤,陳瑜,舒賽男,黃永建,尹薇,劉銅林,劉智勝,寧琴,金潤銘,羅小平 討論專家:湖北省和中華醫學會兒科學分會專家 瀏覽次數:

2020129日,武漢) 

201912月,湖北省武漢市發現多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎患者。202017日,研究人員從患者下呼吸道分離到病毒,被證實為一種新型冠狀病毒,2020112日,世界衛生組織正式將該病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)。截至目前,2019-nCoV已經擴散到除西藏以外的全國各省、自治區、直轄市、香港、澳門和臺灣地區及境外多個國家,確診和疑似病例數快速攀升,疫情嚴峻。我國已將該病納入按甲類傳染病采取預防和控制措施的乙類傳染病舉全國之力抗擊疫情。雖然患者主要為成人,但隨著病原學檢測工作的開展,兒童感染病例將逐漸增多。根據國家衛生健康委新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)、世界衛生組織疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染的臨床處置指南結合武漢市成人新型冠狀病毒肺炎的臨床診治經驗及全國已報告兒童確診病例的特點,制定本兒童2019-nCoV病毒感染/肺炎的診斷和防治建議,供兒科臨床參考。

一、冠狀病毒的病原學特性

冠狀病毒屬于冠狀病毒科的冠狀病毒屬,是有包膜的單股正鏈RNA病毒,根據其血清型和基因組特點被分為αβγδ四個屬。已知感染人的冠狀病毒有6種,包括α屬的229ENL63β屬的OC43HKU1、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)和嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)。此次從武漢市患者下呼吸道分離出的2019-nCoV為冠狀病毒β屬。位于病毒表面的刺突糖蛋白spike glycoproteinS是冠狀病毒的主要抗原蛋白,可用于分型。核蛋白N可用作抗原診斷。

目前對于2019-nCoV的生物學特性缺乏了解,但可參照SARS-CoV的生物學特性。SARS-CoV在體外自然環境中存活時間較長,室溫24℃下在尿液中可存活10天,在腹瀉患者的痰液和糞便里存活5天以上,在血液中存活約15天,在多種物體表面可存活23天;病毒對溫度敏感,37℃可存活4天,5690分鐘或7530分鐘能滅活病毒;75%乙醇(5分鐘)可使病毒失活;紫外線(1小時)、含氯消毒劑(5分鐘)和乙醚(4℃條件下24小時)均能殺滅病毒。

二、2019-nCoV感染的流行病學特征

1. 傳染源  患者和無癥狀感染者是主要傳染源。從潛伏期到恢復期連續2次呼吸道病毒核酸轉陰之前都有傳染性,且傳染性強。無癥狀感染者是控制傳播的盲點,因而成為重要傳染源。

2. 傳播途徑  呼吸道飛沫是主要傳播途徑,近距離吸入患者或無癥狀感染者咳嗽或打噴嚏所形成的帶病毒飛沫極易感染,或通過攜帶病毒的氣溶膠顆粒造成中距離傳播;帶病毒飛沫可吸附于各種物體表面,可通過被污染的手接觸口鼻部或眼結膜,或者可能經糞-口途徑而被傳染。

3. 易感人群和流行特征  人群普遍易感。于2019128日發現首例來自武漢市有野生動物交易的華南海鮮市場的患者,隨后出現局部疫情暴發,伴隨中國春節期間的春運大潮,疫情很快播散至全國和世界各地,截至202012911時,全國累計確診病例5993例,疑似病例9239例,治愈103例,死亡132例。疫源地所在湖北省為疫情重災區,累計確診病例3554例,治愈47例,死亡125例。海外13個國家(除非洲外各大洲均有)確診63例,死亡0例。從現有患病人群看,平均年齡為49歲左右(8個月~96歲),無明顯性別差異,有基礎疾病或60歲以上老年人為危重癥和死亡的高危人群。已陸續發現15例兒童感染病例,男孩8例、女孩7例。年齡范圍為8月齡~12歲,其中嬰幼兒5例,學齡前兒童3例,學齡兒童6例,暫無新生兒病例和兒童死亡病例報告。本病有明顯的家庭聚集性,15例兒童病例中,13例有明確的武漢市感染家庭聚集史。目前,武漢市共有4例確診產婦在患病期間分娩,所生新生兒均未發現被感染,不能確定是否存在2019-nCoV病毒的母嬰傳播。鑒于本次疫情的發展趨勢和更多的病原學檢測開展,兒童確診病例數會逐漸增多。

三、兒童2019-nCoV感染/肺炎的臨床特

潛伏期最短為1天,最長為14天。

1. 兒童確診病例的臨床特點  有臨床資料的13例兒童確診病例大多為輕癥感染。多有低~中度發熱,4例熱峰達39℃以上,體溫多在14天內恢復正常(廣州6歲高熱男孩,熱程為23個小時),僅1例持續1周;可有干咳等呼吸道癥狀,或有乏力、惡心、嘔吐或腹瀉等癥狀,多在1內消失;肺部影像學可有輕度肺紋理增強,4例有玻璃樣改變(其中110歲男孩臨床無癥狀;另1例病變最明顯,體溫高達40℃,熱程長達1周,熱退后病情緩解);血常規大多正常,CRP正常或有一過性輕度增高;咽拭子病毒核酸檢測多在病后12周后轉陰;2例同時檢出其他病原(均有肺炎支原體IgM陽性,1例甲型流感抗原陽性);3例已治愈出院。目前尚無兒童危重癥病例報道。

2. 兒童病例的臨床類型  根據現有為數不多的兒童感染病例的臨床表現特點,提出如下臨床類型:

1無癥狀或亞臨床感染患者無任何臨床癥狀,往往有疑似或確診的現癥患者密切接觸的流行病學史。部分患者肺部CT可發現間質性病變,為亞臨床型。

2輕癥感染主要有急性上呼吸道感染樣表現,包括發熱、乏力、咳嗽、流涕及噴嚏等癥狀,體檢可見咽部充血,肺部無陽性體征。部分患兒可無發熱,或伴有惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀。

3普通型肺炎:常有發熱和咳嗽,最初多為干咳,后為痰咳,部分可出現喘息,但無明顯呼吸急促等缺氧表現,肺部可聞及痰鳴音或干啰音和/或濕羅音。

4重癥肺炎早期有發熱和咳嗽等呼吸道癥狀,可伴腹瀉等消化道癥狀,常在1周后病情進展,出現呼吸困難,有中心性發紺或者不吸氧情況下SpO292%等缺氧表現。危重癥患者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征ARDS或呼吸衰竭還可出現休克、腦病、心肌損傷或心力衰竭、凝血功能障礙及腎損傷等多臟器功能障礙,可危及生命。

四、實驗室及影像學檢查

1. 一般實驗室檢查  

1)血常規:成人患者早期白細胞總數正常或降低,常見淋巴細胞絕對數明顯減少,T淋巴細胞亞群顯示CD4+CD8+T細胞亞群均有降低。而兒童病例白細胞計數和淋巴細胞絕對數大多正常。

2)炎癥指標:CRP正常或有一過性輕度升高,降鈣素原正常。若CRP和血清鐵蛋白明顯增高,預示病情加重或惡化。

3)血生化和凝血功能:重癥患者可見肝酶、肌酶及肌紅蛋白水平升高,白蛋白降低,或有凝血功能紊亂和DD-二聚體升高。

  2.肺部影像學  

1X線片:初期多無異常改變,漏診率高;隨病情進展,可表現為支氣管炎或細支氣管炎改變,或有局限性斑片影,嚴重時呈雙肺彌漫性多發實變影。

2CT:最好采用高分辨率CThigh resolution CTHRCT)。有肺部基礎疾病者應注意原有影像學基礎上新發病灶的識別。根據疾病過程,可分為4期:①早期:病灶局限,為胸膜下分布的亞段或節段性斑片狀陰影和磨玻璃影,伴或不伴小葉間隔增厚。早期發現單側肺外帶或靠近胸膜的小淡薄病灶,不能完全排除新冠狀病毒肺炎。②進展期:病灶增多,范圍擴大,累及多個肺葉,部分病灶實變,可與磨玻璃影或條索影并存。③重癥期:雙肺彌漫性病變,以實變影為主,少數呈白肺,可見支氣管空氣征。胸腔積液少見。④恢復期:原有病變吸收好轉。

五、病原學檢查

1. 病毒核酸檢測  是目前病毒學診斷的主要方法,陽性是確診依據。需在P2級實驗室內進行,操作者需實行三級防護。

1)樣本收集:可收集呼吸道樣本包括鼻咽和/口咽部的上呼吸道(upper respiratory tractURT分泌物和包括痰液、氣管內吸出物或支氣管肺泡灌洗液的下呼吸道(lower respiratory tractLRT)標本以血液樣本。首選呼吸道樣本。在易獲取LRT樣本情況(如機械通氣患者)下可僅收集LRT樣本。對于重癥疑似病例,單個URT樣本陰性不能排除診斷,建議增加LRT樣本或重復采集URT樣本。

采集呼吸道樣本時,需嚴格執行三級防護措施,嚴防URT標本的液滴污染和LRT標本的氣溶膠污染,并做好接觸預防及空氣預防措施。鑒于呼吸道樣本采集時的暴露高風險性,應積極探索和評估其他樣本(例如尿液、糞便及肛拭子)對感染與疾病的診斷價值。

2)檢測方法:熒光定量RT-PCR,或者基因測序法包括病原微生物高通量基因檢測(如微生物第二代測序法,mNGS

2. 病毒特異性N抗原檢測  可利用ELISA法檢測血清或血漿內2019-nCoV特異性N抗原,重復2次檢測陽性有確診價值。目前尚缺乏檢測試劑,推測在檢測試劑開發后可用于臨床。

3. 病毒特異性抗體檢測  取急性期和恢復期雙份血清或血漿檢測病毒特異性抗體,觀察到特異性抗體陽轉或抗體滴度有4倍增高,有助于回顧性診斷。單次檢測可用于流行病學調查。目前尚缺乏檢測試劑,推測在檢測試劑開發后可用于臨床。

、診斷標準

根據現有為數不多的兒童感染病例的臨床表現特點,提出如下監測病例、疑似病例和確診病例的診斷標準:

1監測病例

1流行病學史:是兒童感染病例早期識別和診斷的重要依據①高危:發病前14天內曾經密切接觸過2019-nCoV的疑似病例或確診病例;②低危:居住地2019-nCoV聚集性發病。

2出現發熱或有呼吸道癥狀。需注意部分兒童病例可無明顯呼吸道癥狀,而表現為乏力、惡心、嘔吐、腹部不適和腹瀉等。

2. 疑似病例  有高危流行病學史的監測病例,滿足以下3條中的任意2條者為疑似病例。有低危流行病學史的監測病例一旦排除流感(規范服用奧司他韋2天無效)及其他常見呼吸道病原感染,滿足以下3條中的任意2條為疑似病例。

1)發熱持續,出現明顯呼吸道癥狀,呼吸急促或末梢氧飽和度下降。

2實驗室檢查:白細胞總數正常或降低,淋巴細胞計數減少CRP正常或輕度升高。

3)肺部影像學顯示有新冠狀病毒肺炎征象

3. 確診病例  符合疑似病例標準的基礎上,取痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物、血、尿肛拭子等標本檢測新型冠狀病毒核酸陽性;或病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。

七、鑒別診斷 

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、博卡病毒、人偏肺病毒以及其他已知病毒性感冒和病毒性肺炎相鑒別。還應與肺炎支原體和軍團菌等非典型微生物所致肺炎、細菌性肺炎、真菌性肺炎及肺結核等鑒別。除考慮臨床特征外,病原學檢查是鑒別診斷的重要依據。對住院患者應同時檢測其他呼吸道病原,包括甲型和乙型流感、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、博卡病毒、偏肺病毒、鼻病毒、腸道病毒(例如EV-D68)、肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌等。對于有基礎疾病患者,應注意排查侵襲性真菌感染。對于無明確感染性病因患者,還要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎、特發性間質性肺疾病和機化性肺炎等進行鑒別。

八、治療原則及措施

1. 基本原則  強調早識別、早隔離、早診斷及早治療的“四早”原則。

1)對臨床懷疑病例和確診病例應盡早隔離治療。

2)根據病情嚴重程度確定治療方案:無癥狀/亞臨床感染和輕癥感染患兒可以居家隔離,普通型肺炎根據病情輕重決定是否住院治療,重癥肺炎必須住院治療,病情危重者需收入兒童重癥醫學病房治療。

2. 一般處理

    1)隔離患者:

1)住院患兒:需單間隔離,傳染性超強者最好隔離于負壓病房。醫護人員實行三級防護。注意患者排泄物和分泌物的嚴格消殺處理。

2)非住院患兒:患兒在家長陪同下居家隔離,由就診醫院或者委托社區醫院的醫生進行監管與指導。①一般護理:應注意房間定時通風,每次30分鐘,每天2次;佩戴大小合適的口罩;勤洗手;充分休息,多飲水,飲食應當易于消化和富有營養;陪同家長也要戴口罩居家隔離和注意手衛生,②監管與指導:家長需密切觀察患兒,有病情變化隨時與監管醫生聯絡并接受處理指導,包括服藥、是否需要到醫院復診或住院等。③消毒措施:居住房間內,應定時采用含氯消毒劑或75%醫用酒精擦拭或噴灑地面、各種物體表面及玩具類進行消毒(消毒劑需保留5分鐘),對于耐熱的餐具可浸沒在容器中煮沸消毒10分鐘,清洗衣物時可加入一定比例的消毒液,棉質衣物可煮沸10分鐘消毒。

2)一般治療:臥床休息,保證充分熱量;加強支持治療,注意水、電解質和酸堿平衡。

3)病情監測:密切監測生命體征和指脈氧飽和度等。根據病情監測血常規、尿常規、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、生化指標(肝酶、心肌酶、胰酶、電解質及腎功能等)、凝血功能及動脈血氣分析等。根據病情需要,復查肺部影像學。

4)對癥治療:發熱時可適當物理降溫,高熱時使用退熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物等。

3. 氧療  一旦出現呼吸困難和低氧血癥(SpO295%)時就應開始給予有效的氧療,根據病情及時調整氧流量和給氧方式,以維持患者肺氧合功能。注意處理2019-nCoV感染患兒的氧氣接口時應做好接觸預防措施。

4. 抗病毒治療  目前尚無有效抗病毒藥物。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第四版)建議可口服洛匹那韋/利托那韋,但其有效性及安全性、兒童合適的劑量、療程及作用機制尚不明確。洛匹那韋/利托那韋的用法可參照抗HIV療法,兒童體重715kg:每次LPV 12mg/kgRTV 3mg/kg1540kg:每次LPV 10mg/kgRTV 2.5mg/kg2/d。青少年同成人量每次LPV 400mgRTV 100mg2/d。根據成人用藥經驗,推薦盡早用藥,療程為12周。

5. 重癥肺炎的治療  基本原則是積極綜合治療以糾正肺氧合能障礙,有效的器官保護和功能支持以及防治并發癥

1呼吸支持出現明顯低氧血癥或ARDS時,應及時調整氧療方案,包括經鼻高流量氧療HFNO無創呼吸機NIV。如果呼吸衰竭仍無法糾正、反復發作呼吸暫停或呼吸節律改變或心跳呼吸驟停行心肺復蘇后,應行有創機械通氣。氣管內插管時應做好三級防護和避免空氣傳播。對于經上述治療后仍不能改善的呼吸衰竭和循環衰竭患兒,可考慮使用體外膜肺氧合器(extracorporeal membrane oxygenationECMO)。

2)循環支持:應密切觀察意識、皮膚情況、毛細血管充盈時間、血壓、尿量及血乳酸水平等,以便早期識別休克。一旦發生休克,即按休克治療原則處理。有條件情況下先行容量狀況評估或容量反應性試驗,根據評估結果行容量復蘇;若無條件評估時可先予生理鹽水20ml/kg,如果休克不改善或加重,應盡早使用心血管活性藥物。若存在ARDS,應在保證組織灌注前提下,嚴格液體管理,維持液體負平衡,并積極治療毛細血管滲漏和維護心腎功能。抗休克治療期間需密切監測血流動力學。

3)其他臟器功能支持:密切監測患兒器官功能,包括神經系統、消化系統、泌尿系統、血液系統、凝血功能、水電解質酸堿平衡及內分泌內環境等,可利用小兒序貫器官衰竭評分(pediatric sequential organ failure assessmentpSOFA)進行評估,及時給予相應的器官功能支持,例如連續性腎替代治療(CRRT)。

4糖皮質激素:應避免常規使用皮質類固醇,因在病程早期使用并無益處,還可能有利于病毒擴散。武漢市成人患者治療經驗為,在具備以下4條中任意3條時是使用激素的合適時機:①發熱在38.5℃以上,持續≥3天;②CRP30mg/L;③血清鐵蛋白≥1 000μg/L;④雙肺彌漫性病變。上述變化提示患者肺部病變已進入進展期。推薦甲潑尼龍短程療法:起始劑量為12mg/kg·d),熱退后快速減量至停藥,總療程:35 天。 

5)靜脈用免疫球蛋白(IVIG):武漢市成人患者治療經驗是,IVIG用于新冠狀病毒性肺炎的療效有限,危重患者可考慮選用,推薦劑量為0.2g/kg·d,療程35天。

6. 合理使用抗生素  應避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在繼發細菌感染或二重感染時,在充分進行微生物學檢查前提下,選用相應抗菌藥物治療,并根據療效和藥物敏感試驗結果進行及時調整。

7. 中醫藥治療  目前已有推薦中醫藥用于2019-nCoV感染的辯證治療的方案,臨床可參考應用。

九、病例發現和報告、醫學觀察和轉運及解除隔離

1. 病例發現和報告  各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例后,應立即進行隔離治療,并報告醫療機構相關部門和所在轄區疾病控制中心如果不能診斷為常見呼吸道病原體所致病毒性肺炎,應及時采集標本進行2019-nCoV病原學檢測。疑似病例連續2次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1天),方可排除本病

2. 醫學觀察  密切接觸者或可疑暴露者應進行醫學觀察。采取居家或集中隔離醫學觀察,醫學觀察期為最后一次與確診患者發生無效防護接觸或可疑暴露后14天。觀察期間密切監測體溫及其他臨床表現。

3. 轉運  轉運患兒應使用專用車輛,并做好運送人員的個人防護和車輛消毒,詳見《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案(試行)》。

4. 解除隔離  體溫恢復正常3天以上,呼吸道癥狀明顯好轉,肺部影像學顯示病灶明顯吸收,連續2次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1 天),可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。

十、醫院感染的控制

嚴格遵照國家衛健委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護使用范圍指引(試行)》的要求執行。特別需要注意的是,三區兩線嚴格區分,醫護人員進入和離開隔離區穿脫防護用品要嚴格遵照流程,建議設置專職人員指導和監督執行。

1:醫務人員穿脫防護用品的流程

1. 醫務人員進入隔離病區穿戴防護用品程序

1)醫務人員通過員工專用通道進入清潔區,認真洗手后依次戴醫用防護口罩、一次性帽子或布帽、換工作鞋襪,有條件的可以更換刷手衣褲。

2)在進入潛在污染區前穿工作服,手部皮膚有破損或疑似有損傷者戴手套進入潛在污染區。

3)在進入污染區前,脫工作服換穿防護服或者隔離衣,加戴一次性帽子和一次性醫用外科口罩(共穿戴兩層帽子、口罩)、防護眼鏡、手套、鞋套。

2. 醫務人員離開隔離病區脫摘防護用品程序

1)醫務人員離開污染區前,應當先消毒雙手,依次脫摘防護眼鏡、外層一次性醫用外科口罩和外層一次性帽子、防護服或者隔離衣、鞋套、手套等物品,分置于專用容器中,再次消毒手,進入潛在污染區,換穿工作服。

2)離開潛在污染區進入清潔區前,先洗手與手消毒,脫工作服,洗手和手消毒。

3)離開清潔區前,洗手與手消毒,摘去里層一次性帽子或布帽、里層醫用防護口罩,沐浴更衣,并進行口腔、鼻腔及外耳道的清潔。

4)每次接觸患者后立即進行手的清洗和消毒。

5)一次性醫用外科口罩、醫用防護口罩、防護服或者隔離衣等防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應當立即更換。

6)下班前應當進行個人衛生處置,并注意呼吸道與黏膜的防護。

2:醫務人員的分級防護要求

1. 低風險暴露防護措施  采用一般防護。低風險區域是指直接接觸患兒或患兒的污染物及其污染物品和環境表面幾率較低的人員,如普通門急診和普通病房。要求穿工作服、戴一次性工作帽和一次性醫用外科口罩,嚴格執行手衛生。

2.高風險暴露防護措施  采用一級防護。高風險區域是指直接或可能接觸患兒、患兒的污染物及其污染物品和環境表面的所有醫務人員,如呼吸內科門診、急診內科和感染科門診。要求穿工作服、戴一次性工作帽和醫用防護口罩,嚴格執行手衛生。

3.接觸疑似/確診病例

1)二級防護:適用于要進入疑似/確診患兒的留觀室(如發熱門診)、隔離病房的醫務人員。要求穿工作服、防護服、戴醫用防護口罩,護目鏡、一次性帽子和乳膠手套、鞋套,嚴格執行手衛生。

3)三級防護:適用于要給疑似/確診患兒進行氣溶膠操作的醫務人員(如吸痰、氣管插管、氣管切開及咽拭子采樣)。要求穿工作服、防護服、戴醫用防護口罩,全面性防護面罩、一次性帽子和乳膠手套、鞋套,嚴格執行手衛生。

 

執筆專家:方峰,趙東赤,陳瑜,舒賽男,黃永建,尹薇,劉銅林,劉智勝,寧琴,金潤銘,羅小平

討論專家:湖北省和中華醫學會兒科學分會專家 

參考文獻

1. 國家衛生健康委員會. 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第版)

2. World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.

3. 國家衛生健康委員會. 新型冠狀病毒感染的肺炎可疑暴露者和密切接觸者管理方案(第二版)

4. 國家衛生健康委員會. 新型冠狀病毒傳播途徑與預防指南。

5. Jasper Fuk-Woo Chan, MD*, Shuofeng Yuan, PhD*, Kin-Hang Kok, PhD*, Kelvin Kai-Wang To, MD*, Hin Chu, PhD*, Jin Yang, MD, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet, Published: January 24, 2020.

DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30154-9.

 



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